Les patients admis en unité spécialisée (UHSA ou UMD) : quels contrôles juridictionnels ?

 

Vincent Vioujas, Directeur d’hôpital, chargé d’enseignement à la Faculté de droit et de sciences politiques d’Aix-en-Provence (AMU), chercheur associé UMR 7268 ADES (AMU/EFS/CNRS)

Vincent Vioujas nous a soudainement quitté au mois de décembre 2024. Il nous avait remis sa contribution quelques mois plus tôt, en septembre. Nombreuses de ses publications ont été consacrées au droit psychiatrique et au droit hospitalier. L’auteur a été l’un des premiers, notamment, à se pencher sur le statut et le fonctionnement spécifiques des unités spécialisées au sein des établissements publics de santé mentale. Le dossier « Controler la psychiatrie ? », dans lequel prend place la présente contribution, est dédié à sa mémoire.

 

Étudier de manière conjointe les unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) et les unités pour malades difficiles (UMD) peut sembler naturel, tout en comportant un risque de confusion.

Ces deux unités, qui font l’objet de développements spécifiques au sein du livre du code de la santé publique traitant de « la lutte contre la maladie mentale »^[1], se distinguent en effet d’autres unités qui ne bénéficient pas d’une telle base juridique, telles que les unités de soins intensifs en psychiatrie (USIP). Le projet de charte présentée au printemps 2024 par la Fédération française des soins psychiatriques intensifs (2FSPI) définit celles-ci comme des « unités intersectorielles de recours pour les patients de psychiatrie générale qui proposent des soins renforcés de courte durée adossés à un savoir-faire spécifique dans un cadre contenant et sécurisé ». En pratique, comme le note le Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL), il s’agit « d’unités fermées, intermédiaires entre les services de psychiatrie générale et les UMD et décrites comme présentant un cadre contenant pour des patients en crise ou des patients dont la prise en charge en secteur n’est pas adaptée, en raison de l’intensité de leurs symptômes, leurs troubles majeurs du comportement ou une dangerosité envers eux-mêmes »^[2]. Mais ce dernier critique régulièrement l’absence de texte règlementaire précisant les indications médicales et la nature des mesures privatives de liberté susceptibles d’être mises en œuvre dans les USIP^[3]. A cet égard, les UHSA et les UMD disposent donc d’un régime juridique plus solide, bien que souffrant de certaines imperfections, ce qui explique qu’elles seront seules examinées dans cette contribution.

En outre, ces deux unités se rejoignent partiellement au regard des patients qu’elles accueillent. Si les UHSA sont spécifiquement dédiées à la prise en charge des personnes détenues atteintes de troubles mentaux, celles-ci peuvent également être hospitalisées en UMD.

Au-delà de ces caractéristiques communes, qui plaident en faveur d’une approche unifiée, il importe néanmoins de garder en tête une différence essentielle entre les deux types de structures. Seuls des patients faisant l’objet d’une mesure de soins psychiatriques sans consentement en application des chapitres III (soins psychiatriques sur décision du représentant de l’État : SDRE) et IV (personnes détenues) du titre Ier du livre II de la troisième partie du code de la santé publique peuvent, en effet, être transférés en UMD[4]. A l’inverse, il existe deux modalités d’admission en UHSA : l’une volontaire, avec le consentement de la personne, et l’autre sous contrainte, dans le cadre d’une mesure de SDRE[5]. Cette distinction s’explique par les objectifs et les missions propres à chacune de ces unités, qu’il convient de rappeler brièvement.

Les UMD sont les plus anciennes puisque la première unité pour malades difficiles a été créée au Centre hospitalier Paul Guiraud de Villejuif en 1910 sous la forme d’un quartier de sûreté dédié aux « aliénés criminels, vicieux, difficiles, habitués des asiles »[6]. Il en existe actuellement 10, d’une capacité d’environ 600 places. Depuis la loi n°2013-869 du 27 septembre 2013 qui est revenue sur la définition législative donnée par la loi n°2011-803 du 5 juillet 2011, leur statut est déterminé uniquement au niveau règlementaire[7]. L’article R.3222-1 du code de la santé publique précise ainsi que les UMD accueillent des patients relevant de soins psychiatriques sans consentement sous la forme d’une hospitalisation complète « et dont l’état de santé requiert la mise en œuvre, sur proposition médicale et dans un but thérapeutique, de protocoles de soins intensifs et de mesures de sécurité particulières ». En pratique, elles prennent majoritairement en charge des hommes souffrant de schizophrénie et de fréquents problèmes associés d’addiction, admis au décours de violences envers autrui[8]. Lorsque les critères cliniques le justifient, des personnes détenues peuvent être admises en UMD.

Plus récentes, les UHSA ont été créées par la loi n°2002-1138 du 9 septembre 2002 d’orientation et de programmation pour la justice (« Perben I »). Comme le rappelle le rapport d’évaluation des inspections générales, elles sont apparues dans un contexte où la communauté hospitalière manifestait une réticence accrue « à admettre des patients détenus sans consentement dans les unités d’hospitalisation à temps plein des établissements ou services de psychiatrie de droit commun »[9]. L’article 48 du texte prévoit ainsi que l’hospitalisation, avec ou sans son consentement, d’une personne détenue atteinte de troubles mentaux est réalisée dans un établissement de santé, au sein d’une unité spécialement aménagée[10]. L’organisation du dispositif de soins psychiatriques aux détenus comporte donc trois niveaux : les soins ambulatoires délivrés dans les unités sanitaires en milieu pénitentiaire (USMP), les soins requérant une prise en charge à temps partiel, réalisés dans certaines USMP ou dans l’un des 26 services médico-psychologiques régionaux (SMPR) et enfin l’hospitalisation à temps complet[11]. Seule la première tranche du programme de construction des UHSA a été mise en œuvre, avec un délai important puisque la dernière n’a ouvert à Marseille qu’en 2018[12]. Situées dans l’enceinte hospitalière (à la différence des USMP ou des SMPR), mais sécurisées et surveillées par l’administration pénitentiaire, ces unités disposent d’une capacité théorique totale de 440 places. Comme on le verra, l’offre s’avère largement insuffisante pour répondre aux besoins, d’où la persistance d’hospitalisation sans consentement en établissement de santé hors UHSA dans les conditions prévues à l’article R.6111-40-5 du code de la santé publique (anciennement article D.398 du code de procédure pénale). Ce constat devrait demeurer valable en dépit du lancement effectif d’une seconde tranche de construction de 3 nouvelles unités dans le ressort des directions interrégionales de Paris (60 places), Toulouse (40 places) et Rennes (60 places)[13], dont le calendrier reste à préciser.

Les UMD (en totalité) et les UHSA (en partie) accueillent donc des personnes faisant l’objet d’une mesure de soins psychiatriques sans consentement. Elles sont à ce titre soumises aux différents contrôles prévus aux articles L.3222-4 à L.3222-5 du code de la santé publique (visites périodiques des parlementaires et de différentes autorités, commission départementale des soins psychiatriques) ainsi qu’à celui du CGLPL. Le périmètre de cette étude se limitera néanmoins au contrôle juridictionnel opéré par le juge judiciaire sur le fondement des articles L.3211-12 et L.3211-12-1 du même code[14]. Bien que les contrôles non juridictionnels apportent de précieux enseignements, en particulier les rapports de visite du CGLPL, ils ne se distinguent pas en effet de ceux exercés sur les autres unités d’hospitalisation de patients en soins psychiatriques sans consentement. Il en va de même de l’examen par le juge des mesures de contention et d’isolement, qui ne sera donc pas développé.

Sur les autres aspects, le contrôle juridictionnel révèle en revanche quelques spécificités, en nombre limité pour les UHSA (I), plus importantes pour les UMD au regard de l’évolution jurisprudentielle récente sur le sujet (II).

I. Le contrôle classique de l’admission et du séjour en UHSA

Les patients admis en UHSA sans leur consentement le sont dans le cadre d’une mesure de SDRE. Le contrôle juridictionnel est donc largement similaire à celui pratiqué sur ces mesures lorsqu’elles sont mises en œuvre dans des unités ordinaires. Certaines spécificités méritent toutefois d’être relevées s’agissant des modalités (A) et des conséquences (B) de ce contrôle.

A. Les modalités du contrôle

En vertu du II de l’article L.3214-1[15] et de l’article L.3214-3 du code de la santé publique, lorsque leurs troubles mentaux rendent impossible leur consentement, les personnes détenues peuvent faire l’objet de soins psychiatriques sans consentement. Elles sont alors prises en charge en hospitalisation complète, dans un établissement de santé autorisé au sein d’une unité hospitalière spécialement aménagée ou, sur la base d’un certificat médical, au sein d’une unité adaptée. Le régime de cette hospitalisation est celui prévu pour les mesures de SDRE[16]. Cela signifie que la décision est prise le préfet de police à Paris ou le représentant de l’État dans le département dans lequel se trouve l’établissement pénitentiaire d’affectation du détenu, au vu d’un certificat médical circonstancié qui ne peut émaner d’un psychiatre exerçant dans l’établissement d’accueil[17], et à la condition cumulative que la personne nécessite des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier en raison de troubles mentaux rendant impossible son consentement et constituant un danger pour elle-même ou pour autrui.

Deux particularités caractérisent ainsi l’admission en soins psychiatriques des personnes détenues atteintes de troubles mentaux. D’une part, la seule mesure de soins sans consentement prévue est une mesure de SDRE. Les textes excluent en effet la possibilité de soins à la demande d’un tiers (SDT). D’autre part, il n’existe qu’une modalité de prise en charge, sous la forme de l’hospitalisation complète. Les dispositions du 2° du I de l’article L.3211-2-1 du code de la santé publique (programme de soins) ne sont donc pas applicables. A ces réserves près, le régime ne diffère pas des autres mesures de SDRE, en particulier les modalités de contrôle par le juge judiciaire. Plusieurs difficultés spécifiques méritent néanmoins d’être relevées.

Bien que les UHSA constituent une véritable avancée, attestée par les différents travaux d’évaluation[18], elles ne sont pas en mesure d’hospitaliser l’ensemble des personnes détenues nécessitant des soins psychiatriques. La capacité totale apparaît en effet très inférieure aux 440 places théoriques, déjà insuffisantes. Un récent rapport parlementaire estime ainsi qu’en raison du manque de personnels (notamment de psychiatres) ayant conduit à la fermeture de certains lits, la capacité opérationnelle s’élève à 355 places pour l’ensemble des 9 UHSA[19]. Celles-ci ne sont par ailleurs pas organisées pour l’accueil des patients en urgence. Dans cette hypothèse, il arrive donc que l’admission en SDRE intervienne d’abord au sein d’un établissement de santé sur le fondement des dispositions de l’article R.6111-40-5, avant un transfert au sein de l’UHSA. Cette situation soulève souvent des difficultés de prise en charge[20], mais elle ne pose pas de problème particulier s’agissant du contrôle opéré par le juge puisqu’il s’agit de la même mesure de SDRE qui se poursuit[21].

Le cas de figure s’avère plus complexe lorsque l’arrêté préfectoral mentionne une date d’admission postérieure à celle de la signature ou quand celle-ci intervient avec un décalage d’un ou plusieurs jours. Outre les raisons indiquées au paragraphe précédent, cet étirement temporel de la procédure d’admission en UHSA s’explique aussi par le ressort territorial étendu de chaque unité. Si l’UHSA qui accueille la personne détenue est située dans un autre département que celui de l’établissement pénitentiaire d’origine, un transfert est en effet nécessaire qui implique la prise de deux arrêtés, l’un du préfet du département de l’établissement d’origine portant hospitalisation sans son consentement d’une personne détenue et transfert en UHSA, et l’autre du préfet de département dans lequel est situé l’UHSA portant admission en unité hospitalière spécialement aménagée par transfert d’une personne détenue hospitalisée sans son consentement[22]. L’étude de la jurisprudence confirme cette pratique puisque sont fréquemment visés deux arrêtés (par exemple pour les UHSA de Villejuif, Rennes ou encore Lyon). Elle ne semble toutefois pas généralisée[23]. En outre, des exceptions au principe de territorialité sont prévues en l’absence de place dans l’UHSA de rattachement ou pour des raisons de sécurité[24]. Dans ce cas, une décision de transfèrement doit être prise au préalable par la direction de l’administration pénitentiaire. On comprend donc aisément que la procédure d’admission en UHSA puisse prendre du temps, ce qui soulève des interrogations relatives à la computation des différents délais légaux.

C’est tout d’abord le cas pour apprécier le point de départ des délais de vingt-quatre et soixante-douze heures impartis afin d’établir un certificat médical constatant la nécessité du maintien de la mesure et, pour le second, déterminant la forme de la prise en charge[25]. A cet égard, la Cour de cassation considère que ce point de départ est « la date de la décision d’admission, quel que soit le lieu de prise en charge »[26]. Cette décision a toutefois été rendue dans une affaire où le patient avait été admis aux urgences d’un centre hospitalier avant de faire l’objet d’une mesure de SDRE. Le cas de figure, expressément prévu à l’article L.3211-2-3 du code de la santé publique, semble différent de la situation créée par l’existence d’un délai, plus ou moins long, avant l’admission en UHSA, ce qui explique sans doute pourquoi les juges du fond en tirent des conséquences diamétralement opposées.

Certaines cours d’appel (CA) estiment ainsi que le point de départ est la date de la décision administrative d’admission et non celle de l’entrée effective du patient à l’hôpital. Par exemple, en présence d’un arrêté d’admission daté du 17 septembre 2020 et alors que cette admission n’est intervenue que le lendemain, la CA de Douai a jugé que le certificat des soixante-douze heures aurait dû être rédigé avant le 20 septembre à minuit. En l’espèce, il a été tardivement établi puisque daté du 21 septembre 2020 à 12h[27]. D’autres juridictions, à l’inverse, prennent pour point de départ l’admission effective du patient au sein de l’UHSA, a fortiori si l’arrêté préfectoral a prévu une date d’entrée postérieure[28]. A vrai dire, seule cette dernière interprétation paraît satisfaisante au regard du délai qui peut parfois s’écouler entre la signature de l’arrêté et l’admission de la personne détenue qui, dans l’intervalle, demeure « dans son lieu de vie habituel »[29].

Ensuite, la même incertitude entoure le calcul du délai de saisine du JLD et celui qui lui est imparti pour statuer, soit respectivement huit jours et douze jours au maximum. Dans les deux cas, l’article L.3211-12-1 du code de la santé publique évoque un délai « à compter de l’admission ». Mais doit-on entendre par là la date de la décision d’admission, à savoir celle de l’arrêté préfectoral, ou celle de l’entrée effective du patient à l’UHSA ? De nouveau, la position des juges du fond diverge[30], alors même que les conséquences sont lourdes puisqu’une saisine tardive doit, en principe, entrainer la mainlevée de l’hospitalisation complète.

La situation devient encore plus complexe en cas d’admission d’une personne détenue dans un autre département que celui d’implantation de l’UHSA. Comme indiqué précédemment, deux arrêtés sont alors nécessaires, dont la signature intervient rarement le même jour. Selon la CA de Paris, dans cette hypothèse, le délai de douze jours doit être apprécié à compter de la date du second arrêté[31]. Mais le CGLPL a observé qu’il arrive que les services en charge de la rédaction du premier arrêté préfectoral saisissent le JLD du département de l’UHSA, considérant que le délai de douze jours court à compter de ce premier arrêté et non pas du jour de l’admission effective du patient. Parfois, cette dernière n’est toujours pas intervenue à la date de l’audience fixée par le juge, ce qui rend le contrôle inopérant[32]. A l’instar du CGLPL, il semble plus logique de considérer que le délai de douze jours débute le jour de l’admission effective du patient qui marque un véritable changement de type et de lieu d’enfermement, et donc de mesure privative de liberté[33].

Enfin, la longueur de la procédure peut aussi entrainer un délai de plusieurs jours entre la rédaction du certificat médical concluant à la nécessité de l’hospitalisation et le démarrage réel de celle-ci. Sur cet aspect également, la cohérence de la jurisprudence fait défaut. Quand certains juges considèrent ce décalage irrégulier[34], d’autres le valident en invoquant les contraintes spécifiques liées au transfèrement d’un patient détenu[35]. Il faut néanmoins relever que cette divergence apparaît dépourvue de conséquences pratiques. Lorsque les différents documents médicaux postérieurs à l’admission concluent à la nécessité des soins, l’irrégularité est en effet regardée comme ne portant pas atteinte aux droits de la personne. Comme pour les autres mesures de soins psychiatriques sans consentement, les conséquences du contrôle juridictionnel demeurent en réalité limitées.

B. Les conséquences du contrôle

On sait que la réforme issue de la loi du 5 juillet 2011 s’est conformée à la jurisprudence constitutionnelle qui impose l’intervention d’un juge « dans le plus court délai possible »[36], mais qu’elle n’a pas bouleversé l’étendue du contrôle juridictionnel des différentes mesures de soins sans consentement. Contrairement à ce qui existe en Belgique par exemple, il ne s’agit pas, en effet, d’un système de soins sur décision judiciaire. Le juge doit simplement, dans un délai de douze jours, puis de six mois d’hospitalisation complète en continu, confirmer le caractère nécessaire, adapté et proportionné de la mesure. La Cour de cassation a, par ailleurs, fixé de manière très stricte l’étendue de son office en indiquant que celui-ci doit apprécier le bien-fondé de la mesure « au regard des certificats médicaux qui lui sont communiqués » et qu’il ne lui appartient pas dans ce cadre de substituer son avis à l’évaluation des médecins[37]. Certains auteurs ont ainsi critiqué « un juge inféodé à l’opinion médicale »[38].

En matière de contrôle périodique obligatoire des décisions de SDRE portant admission de personnes détenues en UHSA, le raisonnement suivi ne diffère pas de celui appliqué dans les autres situations. Les juges statuent après avoir analysé, et plus souvent longuement cité, les certificats de vingt-quatre et soixante-douze heures, ainsi que l’avis motivé d’un psychiatre qui accompagne obligatoirement la saisine. Il semble néanmoins délicat de savoir si ce contrôle débouche sur des décisions de confirmation (ou, inversement, de mainlevée) plus fréquentes que pour les autres mesures. Les statistiques officielles incluent en effet les données relatives aux UHSA dans celles, plus larges, portant sur l’ensemble des arrêtés de SDRE. Les bases de jurisprudence n’offrent, par ailleurs, qu’une vision incomplète puisqu’elles ne recensent que les ordonnances d’appel, et sans doute pas de manière exhaustive[39].

Il existe néanmoins une étude menée à Lille qui procède à une analyse rétrospective, entre 2011 et 2018, des motifs de mainlevée des mesures de soins psychiatriques sans consentement dans deux unités relevant du même tribunal de grande instance (devenu tribunal judiciaire) : une unité de soins pour les patients détenus (UHSA du CHU de Lille) et une unité de soins de psychiatrie générale (Hôpital Fontan du CHU de Lille)[40]. Celle-ci met en évidence un taux de mainlevée entre 6 et 8% qui apparait comparable à celui habituellement constaté et légèrement inférieur au taux retrouvé au sein du service de psychiatrie générale du même hôpital. L’exploitation des bases de jurisprudence, avec les limites indiquées plus haut qu’elle comporte, aboutit à la même conclusion. Dans la très grande majorité des cas, le juge estime nécessaire la prolongation de la mesure d’hospitalisation en UHSA[41]. Les rares exceptions correspondent à deux grands cas d’espèce.

En premier lieu, dans quelques affaires, aucun élément médical n’est apporté permettant d’établir que les conditions légales pour une mesure de SDRE sont toujours réunies. S’il n’appartient pas au juge de substituer son appréciation à celle des médecins, il doit néanmoins pouvoir s’assurer, à partir des certificats produits, que les troubles mentaux de l’intéressé nécessitent de soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l’ordre public. A défaut, la mainlevée de la mesure est prononcée[42].

En second lieu, l’irrégularité le plus fréquemment rencontrée porte sur le non-respect des dispositions de l’article L.3211-3 du code de la santé publique relatives à la notification de la décision d’admission et des décisions de prolongation au patient ainsi qu’à l’information de celui-ci[43], ou de celles de l’article L.3211-9 qui imposent au représentant de l’État d’aviser la famille de la personne dans les vingt-quatre heures de toute admission et de toute décision de maintien en SDRE. Cette dernière hypothèse peut soulever des difficultés particulières en cas d’admission en UHSA car les informations nécessaires à la mise en œuvre de cette exigence sont détenues par l’administration pénitentiaire. Il importe alors que la fiche de liaison soit correctement renseignée. Certes, l’obligation qui pèse sur les services préfectoraux n’est qu’une obligation de moyens. Mais si la fiche mentionne, par exemple, l’identité d’une personne à contacter sans préciser ses coordonnées, il leur appartient de procéder aux démarches nécessaires pour les obtenir auprès de l’administration pénitentiaire[44]. En revanche, il convient de noter que la décision de transfert en UHSA d’un patient préalablement hospitalisé dans un établissement de santé n’a pas à faire l’objet d’une procédure de notification spécifique, dès lors qu’il s’agit de la même mesure de SDRE qui se poursuit[45].

La constatation d’une irrégularité procédurale ne débouche pas nécessairement sur une décision de mainlevée. L’article L.3216-1 du code de la santé publique dispose en effet que celle-ci n’entraîne la mainlevée de la mesure que s’il en est résulté une atteinte aux droits de la personne qui en fait l’objet. Dans plusieurs cas, les juges n’hésitent pas à conclure que le défaut d’information ou de notification n’est à l’origine d’aucun grief effectif avéré et confirment donc la mesure d’hospitalisation[46]. La Cour de cassation semble abandonner la détermination de l’existence d’une atteinte aux droits à l’appréciation souveraine des juges du fond, même si la jurisprudence sur le sujet n’apparaît pas d’une grande clarté[47]. Comme pour le contrôle opéré sur les autres mesures de soins psychiatriques sans consentement, le raisonnement suivi par ces derniers sur ce point varie considérablement, sans qu’il se dégage un fil directeur évident.

Enfin, les dispositions du second alinéa du III de l’article L.3211-12-1 du code de la santé publique permettant au JLD d’ordonner, par une décision motivée, la mainlevée de la mesure d’hospitalisation complète avec un différé maximum de vingt-quatre heures, afin qu’un programme de soins puisse, le cas échéant, être établi, ne trouvent pas à s’appliquer pour les mesures de SDRE concernant les personnes détenues. Comme indiqué précédemment, seule une prise en charge sous la forme de l’hospitalisation complète est, en effet, possible. Néanmoins, certaines juridictions semblent ignorer cette subtilité et font une application (erronée) de ce texte[48].

A cette différence près, et même s’il se heurte à des difficultés spécifiques, le contrôle juridictionnel des mesures d’admission et de maintien en UHSA ne se distingue donc pas véritablement de celui pratiqué sur les autres mesures de soins psychiatriques sans consentement.

II. Le contrôle renouvelé de l’admission et du séjour en UMD

A la différence des UHSA, la jurisprudence relative aux UMD – qui, il est vrai, comporte une décision du tribunal des conflits – a suscité un intérêt doctrinal plus prononcé, ce qui autorisera à se montrer plus rapide dans le rappel des particularismes de la procédure d’admission (A) et des conséquences qu’il convient désormais d’en tirer en termes de contrôle juridictionnel (B).

A. Les particularités de l’admission et de séjour en UMD

Comme indiqué précédemment, seuls des patients faisant l’objet d’une mesure de SDRE peuvent être transférés en UMD. La procédure administrative d’admission s’avère néanmoins lourde, d’où des délais importants (de l’ordre de six mois parfois) et de longues listes d’attente. Ces contraintes expliquent qu’en définitive, très peu de patients sont des personnes détenues[49]. Le plus souvent, les demandes d’admission interviennent dans un contexte de perception d’une grande dangerosité chez les hommes, et d’un épuisement institutionnel chez les femmes qui compromet, voire rend impossible, la prise en charge par le secteur d’origine[50].

En vertu de l’article R.3222-2 du code de la santé publique, l’admission est prononcée par arrêté du préfet du département ou, à Paris, du préfet de police, où se trouve l’établissement dans lequel est hospitalisé le patient. Une copie de cet arrêté est transmise au préfet du département dans lequel se situe l’établissement de rattachement de l’UMD qui reçoit le patient. Le III du même article détaille le contenu du dossier médical et administratif au vu duquel le préfet prend sa décision. Celui-ci comporte notamment l’accord du psychiatre de l’UMD. En cas de désaccord de ce dernier, le préfet peut saisir la commission du suivi médical, qui statue sur l’admission dans les plus brefs délais.

Cette disposition illustre le rôle central de cette commission en matière d’appréciation de l’opportunité d’admettre le patient en UMD. Créée dans chaque département d’implantation d’une unité pour malades difficiles, elle est composée de quatre membres titulaires (et autant de membres suppléants) nommés par le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) : un médecin représentant l’ARS et trois psychiatres hospitaliers n’exerçant pas leur activité dans l’UMD. L’article R.3222-4 précise que les membres de la commission sont désignés pour un mandat de trois ans renouvelables. La commission élit en son sein son président, qui dispose d’une voix prépondérante en cas de partage égal des voix.

La commission du suivi médical peut se saisir à tout moment de la situation d’un patient hospitalisé dans l’UMD de son département d’implantation. Elle doit également examiner au moins tous les six mois le dossier de chaque patient. Outre ce contrôle périodique, elle peut également être saisie par la personne concernée, sa famille ou certaines autorités (procureur de la République, préfet…)[51]. Lorsque la commission, saisie le cas échéant par le psychiatre responsable de l’unité, constate que les conditions d’admission[52] ne sont plus remplies, elle transmet le dossier au préfet du département d’implantation de celle-ci, ou, à Paris, le préfet de police, qui prononce, par arrêté, la sortie du patient[53].

La régulation des procédures d’admission et de sortie d’UMD repose donc sur une instance exclusivement médicale, même si l’un des médecins y siège en tant que représentant de l’ARS[54]. Comme indiqué précédemment, c’est la commission de suivi qui est amenée à trancher un éventuel désaccord relatif à l’admission, et qui dispose du dernier mot en la matière. C’est également elle qui décide si les conditions de maintien du patient dans l’unité sont toujours remplies, le préfet ayant compétence liée pour en tirer les conséquences administratives[55]. L’équilibre entre pouvoir administratif et pouvoir médical se révèle ainsi très différent de celui constaté pour une mesure de SDRE hors UMD, où les considérations en matière de sûreté des personnes et de sauvegarde de l’ordre public semblent l’emporter[56]. Comme on le verra dans le paragraphe suivant, le contrôle juridictionnel intègre cette spécificité.

Enfin, il convient de rappeler les difficultés inhérentes à la sortie d’UMD. Celle-ci peut être décidée sous la forme d’une levée de la mesure de soins sans consentement ou de la poursuite des soins sans consentement dans un établissement de santé autorisé[57]. Dans cette hypothèse, de loin la plus fréquente, c’est à l’établissement d’origine qu’il revient d’organiser les modalités de poursuite des soins, soit en son sein, soit dans un autre établissement de santé[58]. Compte tenu du profil des patients, parfois à l’origine d’actes hétéro-agressifs à l’encontre du personnel soignant, l’hôpital n’est pas toujours désireux et/ou en mesure de réintégrer les patients à l’issue de leur séjour en UMD. Mais encore faut-il trouver un autre établissement qui accepte de le faire à sa place…Ainsi, bien que l’article R.3222-6 du code de la santé publique précise que l’établissement désigné par l’arrêté préfectoral accueille le patient dans un délai maximal de vingt jours, il n’est pas rare que cette limite soit dépassée. Comme l’a fort bien relevé le CGLPL, « le flou des textes qui ne permet pas de déterminer l’autorité en mesure d’imposer l’établissement devant accueillir un patient sorti d’une UMD (…) laisse place à des tractations aux résultats aléatoires. Durant ce temps, le patient est obligé de patienter et de rester dans l’UMD, parfois jusqu’à deux ans et demi »[59].

Sur ce point précis, l’extension récente du contrôle juridictionnel n’apporte aucune réponse. La CA de Bordeaux a ainsi rappelé qu’il « n’appartient pas au juge judiciaire d’imposer aux autorités médicales (ARS, centres hospitaliers spécialisés), ni bien entendu à l’autorité préfectorale, l’établissement dans lequel monsieur X. sera amené à poursuivre les soins sous le régime de l’hospitalisation complète »[60].

B. L’extension du contrôle juridictionnel

Sans revenir en détails sur la décision du tribunal des conflits du 3 juillet 2023, largement commentée par ailleurs[61], il est nécessaire d’en rappeler le contexte en quelques mots. Celui-ci a, en effet, été saisi par le tribunal administratif de Bordeaux après que chaque ordre juridictionnel a décliné sa compétence pour apprécier la légalité du refus du préfet de la Gironde de prononcer la sortie de l’UMD de Cadillac d’un patient[62], alors que la commission du suivi médical avait statué – à plusieurs reprises – en ce sens[63].

Prenant l’exact contrepied de la position défendue par la Cour de cassation[64], le tribunal des conflits a jugé que les dispositions de l’article L.3216-1 du code de la santé publique prévoient la compétence du juge judiciaire non seulement pour ce qui est de la régularité et du bien-fondé des mesures de soins psychiatriques sans consentement, mais aussi pour toute action relative « aux conséquences qui peuvent en résulter ». Seuls les patients faisant l’objet d’une mesure de soins psychiatriques sans consentement sous la forme de l’hospitalisation complète prononcée par le préfet ou par l’autorité judiciaire pouvant être admis en UMD, la juridiction judiciaire est donc également compétente pour connaître de tout litige relatif aux décisions par lesquels le préfet admet un patient en UMD ou refuse sa sortie d’une telle unité. Cette décision bienvenue a eu le mérite de mettre un terme à une situation choquante et probablement contraire aux exigences de Convention européenne des droits de l’homme. La CA de Bordeaux, dans un jugement déjà mentionné, a ainsi ordonné la mainlevée du placement en UMD du patient dont la situation était à l’origine de la saisine du tribunal des conflits, qui a fini par quitter l’unité de Cadillac. Au-delà de ce cas d’espèce, le juge judiciaire se trouve donc investi, visiblement à contre-cœur, d’une nouvelle compétence s’agissant des placements en UMD.

Avec un an de recul, il est possible de tenter d’en dresser un premier bilan, même si, comme pour les UHSA, seules les ordonnances d’appel sont aisément accessibles. L’échantillon se révèle, par ailleurs, beaucoup plus restreint compte tenu du nombre limité de patients concernés. Pour autant, quelques traits caractéristiques semblent se dégager.

Tout d’abord, le raisonnement suivi par les juges ne distingue pas toujours nettement prolongation de la mesure de soins sans consentement et maintien en UMD. Ainsi, alors que le patient indique dans son recours contester à la fois « la contrainte et son transfert en UMD », la CA de Paris répond, après avoir cité les différents documents médicaux, que « les conditions d’application de l’article L.3213-1 demeurent remplies ». Elle en conclut que « sa demande de levée de mesure s’avère prématurée et son état de santé justifie son orientation en UMD »[65], sans développer ce dernier point de manière distincte. Il s’agit pourtant de deux questions différentes puisque, jusqu’à l’intervention du tribunal des conflits, la Cour de cassation estimait que la compétence du juge judiciaire se limitait à la première d’entre elles.

Lorsque le maintien en UMD fait l’objet d’une analyse spécifique, l’existence de la commission du suivi médical semble justifier un contrôle juridictionnel limité. Fidèle à la position selon laquelle « il n’entre pas dans ses compétences de se substituer aux décisions médicales relatives à une décision d’admission fondée sur une évaluation de l’état psychique et mental du patient »[66], le juge judiciaire renvoie en effet à l’avis défavorable rendu par celle-ci pour rejeter la demande de mainlevée du placement en UMD. En outre, il n’hésite pas à rappeler que la commission peut se saisir à tout moment de la situation d’un patient, qu’elle examine tous les six mois les dossiers et qu’elle peut également être saisie par la personne hospitalisée dans l’unité, sa famille, son représentant légal ou ses proches[67]. Cette voie de recours apparaît donc à privilégier selon le juge. Pour le dire avec les mots de la CA de Reims, le patient a la possibilité de s’adresser à la commission du suivi médical « laquelle est composée de médecins et beaucoup plus à même d’apprécier si son état de santé permet d’envisager son transfert vers une autre unité »[68].

A vrai dire, on peine à imaginer comment un juge pourrait prendre une position différente de celle de la commission du suivi médical, dès lors naturellement qu’il est suffisamment circonstancié et étayé. D’ailleurs, la seule décision (à notre connaissance) ayant conduit à ordonner la mainlevée de la mesure de placement en UMD l’a été sur le fondement des avis répétés et concordants de la commission, confirmés par ceux du collège d’experts, que la CA de Bordeaux prend le soin de citer longuement[69]. De plus, les juges insistent régulièrement sur la qualité de soins délivrés en UMD, plus adaptés qu’une prise en charge dans une unité classique[70].

S’est enfin posée la question du choix de la localisation de l’unité. Certes, l’article R.3222-2 du code de la santé publique prévoit que « dans l’objectif de maintenir ou de restaurer les relations du patient avec son entourage », l’arrêté détermine le lieu de l’hospitalisation « en considération de ses intérêts personnels et familiaux ». Néanmoins, la faiblesse des capacités en UMD constitue une limite évidente à la mise en œuvre de cette disposition[71]. Dans le cadre de la répartition des compétences entre les deux ordres de juridiction antérieure à la réforme de 2011, le juge des référés du Conseil d’État avait accepté d’examiner la régularité d’une décision de transfert contestée sur le fondement du droit de mener une vie familiale normale[72]. Au regard des éléments détaillés précédemment, il semble peu probable que le juge judiciaire accepte de s’aventurer sur ce terrain. La CA de Toulouse a d’ailleurs répondu à un patient qui demandait son transfert dans une autre UMD que celui-ci « ne relève pas de son choix, malgré ce qu’il souhaite »[73].

En définitive, comme pour l’ensemble des mesures de soins psychiatriques sans consentement, le contrôle opéré par le juge judiciaire sur les mesures de placement en UHSA et en UMD se retranche derrière les différents certificats et avis médicaux. La position de la Cour de cassation, récemment réaffirmée[74], n’offre au demeurant guère d’autre alternative. Que l’on ne se méprenne pas toutefois sur le sens de ces propos. Il ne s’agit pas de prétendre que séviraient en France de nombreux internements abusifs, avec l’assentiment, voire la complicité, de l’autorité judiciaire. Simplement, contrairement à ce qui peut être observé dans d’autres types de contentieux[75], le juge ne s’autorise pas à une appréciation autonome en matière de soins psychiatriques. Il est aussi possible d’avancer l’hypothèse selon laquelle, s’agissant des patients relevant d’une UHSA ou d’une UMD, souvent identifiés comme posant des problèmes de sécurité ou de dangerosité, ce self-restraint apparaît encore plus important.

 

 

[1] CSP, art. L.3214-1 et s. et art. R.3214-1 et s. pour les UHSA, CSP, art. R.3222-1 et s. pour les UMD.

[2] CGLPL, Soins sans consentement et droits fondamentaux, Dalloz, 2020, p.63.

[3] Ibid., p.64. V. ég. « Les droits des patients en USIP au cœur d’un débat houleux entre le CGLPL et des psychiatres », APMnews, 5 avr. 2024.

[4] CSP, art. R.3222-1.

[5] CSP, art. L.3214-1.

[6] Sur le sujet, v. M. Azoulay et al., « Histoire et fonctions des unités pour malades difficiles. Du quartier de sûreté à l’unité pour malades difficiles de Villejuif, plus d’un siècle de prise en charge », Annales médico-psychologiques, 2020, vol. 178, p.72.

[7] Sur les raisons ayant conduit à cette situation, nous nous permettons de renvoyer à notre étude, « Les unités pour malades difficiles : de l’ombre au clair-obscur », RDSS, 2016, p.499.

[8] P. Le Bihan, M. Salvetti, M. Benezch, « Application de la loi du 5 juillet 2011 en unité pour malades difficiles », Annales médico-psychologiques, 2012, vol. 170, p.714.

[9] V. Delbos et al., Évaluation des unités hospitalières spécialement aménagées pour les personnes détenues, Rapport IGJ n°061-18 et IGAS n°2018-072R, 2018, T.1, p.13.

[10] Sur les UHSA, v. É. Péchillon, « Le droits des unités hospitalières aménagées : la création progressive de zones pénitentiaires dans les hôpitaux psychiatriques », AJ Pén., 2010, p.322 ; V. Vioujas, « Les soins psychiatriques aux détenus : des modifications mineures pour une problématique de santé publique majeure », RDSS, 2011, p.1071.

[11] Prise en charge sanitaire des personnes placées sous main de justice. Guide méthodologique, 2019, p.141.

[12] Arrêté du 20 juill. 2010 relatif au ressort territorial des unités spécialement aménagées destinées à l’accueil des personnes incarcérées souffrant de troubles mentaux. Le programme initial prévoyait deux tranches de construction, pour un total de 17 unités d’une capacité de 705 places.

[13] Rapport annexé à la loi n°2023-1059 du 20 nov. 2023 d’orientation et de programmation du ministère de la justice 2023-2027, & 2.3.1.2.

[14] Il convient de rappeler que l’article 44 de la loi d’orientation et de programmation du ministère de la justice 2023-2027, précisé par le décret n°2024-570 du 20 juin 2024, prévoit la possibilité de transférer, à compter du 1^er septembre 2024, les compétences du juge des libertés et de la détention (JLD) à un « magistrat du siège du tribunal judiciaire », pour le contrôle des mesures privatives et restrictives de liberté en droit des étrangers et dans le domaine des soins sans consentement.

[15] Le I est relatif à l’admission volontaire en UHSA, qui n’entre pas dans le périmètre du contrôle juridictionnel puisque le patient a consenti à l’hospitalisation.

[16] CSP, art. L.3213-1.

[17] Ce certificat peut en revanche être rédigé par un médecin non psychiatre de l’établissement d’accueil (CE, sect., 9 juin 2010, n°321506). Lorsque l’UHSA relève du même établissement de santé que l’USMP, il peut, par exemple, être établi par un médecin généraliste de cette dernière unité. Pour un exemple de mainlevée en raison du non-respect de cette exigence d’extériorité : CA Rennes, 11 oct. 2018, n°18/00419.

[18] É. Poulliat, Avis sur le projet de loi de finances pour 2024, T. III, Justice, Ass. nat., 2023, n°1778, p. 21 et s. ; V. Delbos et al., Évaluation des UHSA…, op. cit. ; Cour des comptes, « La santé des personnes détenues : des progrès encore indispensables », Rapport public annuel, 2014, p.251.

[19] É. Poulliat., op. cit., p.35 et s.

[20] Notamment le placement quasi-systématique en chambre d’isolement pour des raisons davantage sécuritaires que sanitaires, v. CGLPL, Avis du 19 oct. 2019 relatif à la prise en charge des personnes détenues atteintes de troubles mentaux (JO 22 nov. 2019, texte n°136).

[21] Par exemple, CA Aix-en-Provence, 29 févr. 2024, n°24/00023.

[22] CSP, art. R.3214-1 et circulaire interministérielle DGOS/R4/PMJ2/2011/105 du 18 mars 2011 relative à l’ouverture et au fonctionnement des UHSA.

[23] V. en ce sens V. Delbos et al., Évaluation des UHSA…, op. cit., p.21.

[24] CSP, art. R.3214-2.

[25] CSP, art. L.3211-2-2. Comme indiqué précédemment, seule une prise en charge en hospitalisation complète est possible, ce qui ne dispense pas de la rédaction du certificat.

[26] Civ. 1^ère, 20 nov. 2019, n°18-50.070.

[27] CA Douai, 28 sept. 2020, n°20/00100. Dans le même sens, CA Rennes, 23 mars 2023, n°23/00154.

[28] CA Aix-en-Provence, 24 févr. 2022, n°22/00031. Dans le même sens, CA Bordeaux, 15 déc. 2017, n°17/06743 ; CA Rennes, 17 oct. 2023, n°23/00567. La même cour d’appel a donc retenu une interprétation différente à quelques mois d’intervalle…

[29] CA Rennes, 17 oct. 2023, n°23/00567.

[30] CA Aix-en-Provence, 4 oct. 2022, n°22/00142 : « il est constant que le délai dans lequel le juge statue sur une admission administrative en soins psychiatriques se décompte depuis la date de l’arrêté ». En sens inverse, CA Douai, 16 janv. 2017, n°17/00010 : « le point de départ du délai de saisine est l’admission (…) et non la décision d’admission ». Dans le même sens, CA Lyon, 12 sept. 2011, n°11/06144.

[31] CA Paris, 22 mai 2023, n°23/00241.

[32] CGLPL, Rapport de visite de l’UHSA de Cadillac (1^ère visite), 2022, p.20.

[33] Ibid., p.21. Cela ne vaut pas naturellement si l’admission en UHSA a été précédée d’une admission dans un établissement de santé autorisé (cf. supra).

[34] CA Douai, 9 avr. 2021, n°21/00038 ; CA Rennes, 23 févr. 2017, n°17/00085.

[35] CA Douai, 18 juin 2018, n°18/68 : délai de douze jours entre la date du certificat médical circonstancié et celle de l’admission ; CA Paris, 29 juin 2021, n°21/00235 : délai de six jours.

[36] Cons. constit., 26 nov. 2010, Mlle Danièle S., n°2010-71 QPC. ; AJDA, 2011, p.174, note X. Bioy ; D., 2011, p.1713, chron. V. Bernaud et L. Gay ; JCP A, 2010, act. 897, note N. Albert ; RDSS, 2011, p.304, note O. Renaudie ; RTD civ., 2011, p.101, obs. J. Hauser.

[37] Civ. 1^ère, 27 sept. 2017, n°16-22.544 ; Dr. fam., 2017, comm. 232, obs. I. Maria ; RDSS, 2018, p.125, note P. Véron ; RGDM, 2017, n°65, p.306, obs. V. Vioujas. Dans le même sens, Civ. 1^ère, 8 févr. 2023, n°22-10.852.

[38] M. Couturier, M. Grimbert, « L’office du juge dans le contrôle des soins psychiatriques sans consentement : d’un juge relais à un juge prescripteur ? », RGDM, 2022, n°85, p.29.

[39] L’exploitation de la base Lexis360 a, par exemple, donné lieu à l’examen d’un peu plus de 300 ordonnances d’appel.

[40] M. Horn et al., « Soins psychiatriques sans consentement pour les personnes détenues : une étude descriptive de 73 mainlevées consécutives en unité hospitalière spécialement aménagée », L’Encéphale, 2022, n°48(4), p.480.

[41] Dans le même sens, CGLPL, Rapport de visite de l’UHSA de Toulouse (2^ème visite), 2019, p.23.

[42] CA Douai, 27 sept. 2017, n°17/00106 ; CA Douai, 6 juill. 2020, n°20/00072 ; CA Rennes 18 nov. 2021, n°21/00642.

[43] Par exemple, CA Douai, 29 déc. 2018, n°18/00125 (procédure entachée d’une triple irrégularité : notification de l’arrêté sept jours après le début de l’hospitalisation, sans indiquer les droits et voies de recours, et dans une langue que le patient ne maîtrise pas !) ; CA Rennes, 17 mars 2022, n°22/00126 ; CA Aix-en-Provence, 4 oct. 2022, n°22/00143 ; CA Rennes, 16 déc. 2022, n°22/00712.

[44] CA Douai, 25 janv. 2023, n°23/00006 ; v. ég. CA Douai, 10 juill. 2023, n°23/00073.

[45] CA Toulouse, 15 déc. 2023, n°23/00174.

[46] Par exemple, CA Douai, 23 mars 2023, n°23/00035 ; CA Douai, 10 juill. 2023, n°23/00073.

[47] V. sur ce point M. Couturier, M. Grimbert, « Quel contrôle par la Cour de cassation de l’atteinte aux droits en matière de soins psychiatriques sans consentement ? », JCP G, 2024, 244.

[48] Par exemple, CA Rennes, 11 oct. 2018, n°18/00419 ; CA Aix-en-Provence, 20 mai 2021, n°21/00090 (censurant l’erreur du JLD sur ce point) ; CA Rennes, 17 mars 2022, n°22/000126 ; CA Rennes, 2 juin 2023, n°23/00268.

[49] É. Poulliat, Avis sur le projet de loi de finances…, op. cit., p.62.

[50] M. Guillot et al., « Profil d’admission des patients hospitalisés à l’unité pour malades difficiles Henri Colin en 2016 », L’évolution psychiatrique, 2019, vol. 84, p.397.

[51] CSP, art. R.3222-5.

[52] Le texte renvoie à la définition très générale des missions des UMD figurant à l’article R.3222-1 du code de la santé publique cité en introduction.

[53] CSP, art. R.3222-6.

[54] L’article R.3222-7 du code de la santé publique prévoit aussi que la commission du suivi médical visite l’UMD au moins une fois par semestre et qu’elle adresse le compte rendu à la CDSP, au préfet du département ou, à Paris, au préfet de police, ainsi qu’au procureur de la République compétent.

[55] CA Bordeaux, 15 sept. 2023, n°23/04157.

[56] V. sur ce point C. Castaing, « Pouvoir administratif versus pouvoir médical ? », AJDA, 2011, p.2055.

[57] Pour les personnes détenues, les deux possibilités sont le retour en détention (qui équivaut à la levée de la mesure de soins sans consentement) ou l’admission en UHSA.

[58] CSP, V de l’art. R.3222-2.

[59] CGLPL, Avis du 17 janv. 2013 sur les séjours injustifiés en UMD (JO du 5 févr. 2013).

[60] CA Bordeaux, 15 sept. 2023, n°23/04157.

[61] T. confl., 3 juill. 2023, n°C4279 ; Dr. adm., 2023, comm. 38, obs. K. Jebrane ; JCP A, 2023, act. 493, note V. Vioujas ; RGDM, 2023, n°89, p.31, note P. Véron.

[62] Il s’agit de l’auteur des meurtres d’une infirmière et d’une aide-soignante au centre hospitalier des Pyrénées à Pau (2004) pour lesquels il a été reconnu pénalement irresponsable, ce qui explique la médiatisation dont l’affaire a fait l’objet avec plusieurs articles dans la presse générale.

[63] P. Véron, « Maintien d’un patient psychiatrique en « unité pour malades difficiles » : l’imbroglio des compétences juridictionnelles », LPA, sept. 2021, p.74.

[64] Civ. 1^ère, 26 oct. 2022, n°21-10.706 ; Dr. fam., 2023, comm. 12, obs. L. Mauger-Vielpeau ; RGDM, 2023, n°86, p.254, obs. V. Vioujas.

[65] CA Paris, 16 oct. 2023, n°23/00512. Dans le même sens, CA Toulouse, 3 nov. 2023, n°23/00148 : dans le cas d’espèce, le patient ne sollicitait pas la mainlevée de la mesure mais demandait à quitter l’UMD. La CA répond que ses troubles mentaux nécessitent toujours des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l’ordre public et que « son séjour à l’UMD est toujours indispensable », là encore sans davantage de précision.

[66] CA Rennes, 17 mai 2024, n°24/00187.

[67] CSP, art. R.3222-5.

[68] CA Reims, 4 avr. 2024, n°24/00035. Dans le même sens, CA Colmar, 14 févr. 2024, n°24/00578.

[69] CA Bordeaux, 15 sept. 2023, n°23/04157.

[70] CA Colmar, 14 févr. 2024, n°24/00578 : « Il est à noter que, beaucoup plus que dans un hôpital de secteur, la patiente pourra notamment bénéficier d’entretiens avec les soignants, voire d’un suivi psychologique » ; CA Reims, 4 avr. 2024, n°24/00035 : « du fait des mesures de sécurité dont ils disposent, les soignants à l’UMD semblent pouvoir plus facilement adapter les traitements et peut-être parvenir à une alliance thérapeutique ».

[71] V., P. Véron, « Contrôle du placement d’un patient psychiatrique en « unité pour malades difficiles » : compétence du juge judiciaire », RGDM, 2023, n°89, p.31, qui rappelle l’absence d’UMD dans certains territoires, Outre-mer notamment.

[72] CE, 14 oct. 2004, Arre, n°273047 : en l’espèce, la famille du patient, domiciliée à Denain, soulevait la très grande difficulté de lui rendre visite à Sarreguemines, commune distante de 400 kilomètres (rejet).

[73] CA Toulouse, 18 janv. 2024, n°24/00008.

[74] Civ. 1^ère, 8 févr. 2023, n°22-10.852 : « Lorsqu’il est saisi (…) aux fins de se prononcer sur le maintien de l’hospitalisation complète d’un patient, le juge doit examiner le bien-fondé de la mesure au regard des éléments médicaux, communiqués par les parties ou établis à sa demande, sans pouvoir porter une appréciation d’ordre médical ».

[75] M. Couturier, M. Grimbert, « L’office du juge dans le contrôle… », op. cit.