Le contrôle exercé par les commissions départementales des soins psychiatriques
Karine Sferlazzo, Docteur en médecine, docteur en droit, Centre de droit de la santé (UMR 7268 ADÉS) Aix-Marseille Université
La loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge[1], a conservé les commissions départementales des hospitalisations psychiatriques instituées par la loi n° 90-527 du 27 juin 1990[2] en les renommant « commissions départementales des soins psychiatriques » (CDSP). Il s’agit d’instances indépendantes, pluridisciplinaires et départementales, intégrées à la démocratie sanitaire, qui ont été créées pour évaluer et surveiller les mesures de soins psychiatriques sans consentement. Attachées aux Agences régionales de santé (ARS), elles interviennent dans un territoire qui comprend tous les établissements du département autorisés en psychiatrie. Maillon souvent méconnu du dispositif de santé mentale en France, elles sont chargées d’examiner la situation des personnes admises en soins psychiatriques, quel que soit le régime de leur admission, notamment le respect des libertés individuelles et de la dignité des personnes[3]. L’objectif principal des CDSP est de protéger les libertés et la dignité des personnes admises en soins psychiatriques non consentis tout en assurant une évaluation rigoureuse des pratiques de soins. Leur action s’inscrit dans un cadre légal précis, pour répondre aux besoins de la psychiatrie moderne. Leurs composition et fonctionnement (I) permettent aux CDSP d’accomplir leurs missions de contrôle (II) avec indépendance et transparence. Pour accomplir ces missions, le législateur les a dotés de différents pouvoirs (III) qui ne leur sont toutefois pas exclusifs.
I. Composition et fonctionnement des commissions départementales des soins psychiatriques
La composition des CDSP doit permettre une évaluation équilibrée et impartiale de la situation des personnes soignées sous contrainte (A). Certaines contraintes administratives peuvent cependant mettre en difficulté le fonctionnement de cette institution (B).
A. Composition des CDSP
Les CDSP sont désormais composées de cinq membres : trois médecins et deux représentants d’associations agrées. La loi n° 2019-222 du 23 mars 2019 de programmation 2018-2022 et de réforme pour la justice[4] a supprimé la présence d’un magistrat. Parmi les médecins, se comptent deux psychiatres, dont un seul peut exercer dans un établissement autorisé en psychiatrie, et un médecin généraliste. Parmi les représentants d’associations : l’un doit être membre d’une association de personnes malades et l’autre doit être membre d’une association de familles de personnes atteintes de troubles mentaux.
Les membres d’une CDSP sont pour la plupart désignés par le préfet du département et à Paris par le préfet de police. Seul l’un des psychiatres est désigné par le procureur général près la cour d’appel. Pour éviter toute partialité, aucun des membres ne peut être un membre du conseil de surveillance, ou d’une instance habilitée à cet effet, d’un établissement de santé autorisé en psychiatrie dans le département du ressort de la commission[5]. Si cette situation apparaissait au cours du mandat de l’un d’entre eux, un nouveau membre serait désigné pour le remplacer[6]. La liste des membres de la CDSP, comme le siège de cette dernière[7], sont également arrêtés par le préfet[8]. En cas d’impossibilité de désigner un ou plusieurs membres de la commission, des personnalités d’autres départements peuvent être nommées. Le mandat est de trois ans, renouvelable. En cas de décès, de démission ou d’impossibilité d’assurer leurs fonctions, leur remplacement est possible pour la durée du mandat restant à courir, selon les mêmes modalités. Les membres de chaque CDSP élisent annuellement un président selon le principe du vote à bulletins secrets, le membre le plus âgé étant élu en cas de partage égal de voix[9]. Si le nombre de membres d’une commission est fixe, la charge de travail pour les membres est variable d’un département à l’autre puisqu’elle est fonction du nombre d’établissements et de malades dans son ressort.
B. Fonctionnement des CDSP
Pour l’exercice de leurs missions, les membres de la commission sont amenés à se réunir périodiquement pour examiner les dossiers et à se déplacer pour visiter les établissements. Ils perçoivent une indemnité dont le montant est fixé par arrêté des ministres du budget et de la santé. Des incompatibilités existent en outre : ne peut participer à l’examen de la situation d’une personne, le membre avec lequel celle-ci a un lien de parenté jusqu’au quatrième degré inclus ou le membre qui connait déjà la situation de cette personne, soit parce qu’il est à l’initiative de la demande de soins psychiatriques, soit parce qu’il la prend ou l’a prise médicalement en charge ou encore parce qu’il a été désigné comme expert pour cette affaire ou qu’il a eu à juger[10].
Les informations que sont amenées à connaitre les membres de la CDSP pour exercer leur mission sont sensibles, car elles sont couvertes par le secret. Tous les membres des CDSP, ainsi que leur secrétariat, assuré par l’ARS, sont soumis au secret professionnel. Ils ne peuvent donc faire état des informations qu’ils ont pu recueillir sur les personnes dont ils ont eu à examiner la situation, sauf lorsqu’ils saisissent le représentant de l’État dans le département ou, à Paris, le préfet de police, ou le procureur de la République de la situation de ces personnes[11]. Les réunions de la CDSP sont au moins trimestrielles, sur convocation de son président. La CDSP ne délibère valablement que si au moins trois membres, dont un médecin, sont présents. La voix du président est prépondérante. Le procès-verbal de séance n’est remis qu’aux membres de la commission[12].
Chaque établissement du ressort territorial de la CDSP doit être visité au moins deux fois par an avec la présence d’au moins deux membres pour chaque visite. Cependant, aucune sanction n’est prévue si les établissements n’ont pas reçu le nombre de visites requises ou que les réunions des membres sont infra trimestrielles. La CDSP établit annuellement un rapport d’activité qui regroupe les statistiques d’activité de la commission, le bilan de l’utilisation des procédures d’urgence et de celles motivées par un péril imminent dans les établissements de son ressort géographique, ainsi qu’une synthèse de ses conclusions sur les réclamations qu’elle a reçues et les constats qu’elle a pu opérer lors de ses visites. Ce rapport est adressé au cours du premier trimestre de l’année civile suivante au juge des libertés et de la détention dans son ressort, au représentant de l’État dans le département (ou, à Paris, au préfet de police), au directeur général de l’agence régionale de santé, au procureur de la République et au Contrôleur général des lieux de privation de liberté.
II. Les missions de contrôle des commissions départementales des soins psychiatriques
Les missions de contrôle des CDSP sont inscrites à l’article L. 3223-1 du Code de la santé publique. Elles sont effectuées avec une approche pluridisciplinaire tant des situations individuelles (A) que des conditions d’accueil et de soins au sein des établissements (B).
A. Le contrôle des situations individuelles
Afin qu’elle puisse exercer sa mission de contrôle des situations individuelles, la CDSP doit être informée par l’autorité administrative ayant prononcé l’admission en soins psychiatriques sans consentement[13] de toutes les décisions d’admission, de toutes celles maintenant, renouvelant ou mettant fin à la mesure de soins, ainsi que de toutes les décisions de prise en charge sous la forme d’un programme de soins. Les avis et certificats médicaux sont également transmis à la CDSP quel que soit le fondement de la mesure[14].
L’information de la CDSP a généré un contentieux peu fréquent, mais remarqué. En l’espèce, une femme avait été admise en urgence, en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers. Elle a soulevé l’irrégularité de son placement au motif de l’absence d’information de la CDSP de sa situation. Même si, en marge de la décision administrative, il était mentionné que la CDSP serait avisée de cette admission par email, il était constaté qu’aucune CDSP n’avait été mise en œuvre dans ce département ultra-marin. La Cour de cassation affirme que « le défaut d’information de la commission des décisions d’admission peut porter atteinte aux droits de la personne concernée et justifier une mainlevée de la mesure »[15], positionnant ainsi la CDSP comme une institution de contrôle et de recours pour les personnes hospitalisées sous contrainte. Ce contentieux n’est pas amené à prospérer, du moins, dans les départements où une commission est constituée, car aucun texte ne précise la forme que doit présenter l’information donnée à la CDSP. Ainsi, une simple mention de cette transmission sur la décision administrative est une preuve suffisante de son information[16].
Toute information de la CDSP ne donne pas nécessairement lieu à un contrôle de la situation individuelle des personnes soignées sous contrainte. Ce contrôle est obligatoirement mis en œuvre uniquement lorsque la loi l’ordonne ou lorsqu’il est demandé par la personne faisant l’objet de soins. Le législateur impose à la commission de contrôler la situation des personnes admises en soins psychiatriques sans consentement au titre du péril imminent[17] et celles dont la durée des soins se prolonge au-delà d’un an, quelle que soit la modalité de prise en charge (hospitalisation ou programme de soins). Dans le premier cas, la situation doit être examinée avant l’expiration d’un délai de trois mois à compter de l’admission, puis au moins une fois tous les six mois[18]. La procédure d’admission pour péril imminent est une procédure très simplifiée où un seul certificat médical d’un médecin extérieur à l’établissement est demandé. Elle a été conçue en réponse aux demandes d’associations de familles faisant face aux difficultés d’accès aux soins[19], mais également en réponse aux difficultés de trouver un tiers acceptant l’hospitalisation. Son usage, qui devrait être limité, est factuellement très fréquent[20] et inégal selon les départements[21]. L’absence de tiers demandeur qui peut veiller aux intérêts de la personne hospitalisée confère à ce mode d’admission dérogatoire un aspect peu protecteur des droits et libertés. L’intervention de la CDSP, dans une telle hypothèse, apparaît donc particulièrement bienvenue. Même s’il succède à celui effectué par le juge des libertés et de la détention, le regard porté par la CDSP est également d’ordre médical. La lecture de l’étude conduite par l’administrateur de l’UNAFAM[22], Alain Monnier, sur la pratique des commissions départementales des soins psychiatriques, résultant de l’analyse de leurs rapports annuels d’activité de 2017 à 2019, est sur ce point éclairante. Elle montre que ce mode d’admission est détourné pour pallier la pénurie médicale, mais aussi que certaines des recommandations concernant la description des motifs légitimant les notions d’urgence et de péril imminent émises par la CDSP ont été suivies d’effet. La plupart des CDSP ont alerté les directeurs d’établissements et les chefs de pôles sur l’insuffisance de motivation du « péril imminent » dans les certificats médicaux. Elles ont insisté sur la nécessité d’établir des certificats médicaux circonstanciés en évitant un copier-coller[23]. Dans les suites, les admissions pour péril imminent ont diminué dans le département du Cher[24]. Plusieurs CDSP ont également constaté que les dossiers ne comportaient pas la preuve de la recherche d’un tiers alors même que cette dernière est exigée[25]. En 2018, suivant les recommandations de la CDSP de l’Hérault, les directeurs d’établissement ont mis en place un document traçant la recherche d’un tiers[26].
Les soins de longue durée font également l’objet d’un contrôle par la CDSP. Si le juge des libertés et de la détention intervient également périodiquement, ce n’est que pour contrôler les hospitalisations. Or, une grande partie des soins de longue durée sont dispensés sous la forme d’un programme de soins, qui échappe au contrôle judiciaire de plein droit[27]. La CDSP est le seul organe intervenant pour vérifier les programmes de soins. À cette occasion, certaines CDSP ont remarqué des durées de programmes de soins anormalement longues[28]. Indépendamment des contrôles obligatoires, la CDSP est destinataire des réclamations des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques non consentis ou de leur conseil[29]. L’examen des réclamations par la CDSP donne lieu, si nécessaire, à des échanges avec l’établissement ou le préfet. Ces réclamations peuvent être adressées à la commission ou être recueillies auprès des malades au moment de ses visites, qui ont notamment pour objet de contrôler les conditions d’hospitalisation et de soins.
B. Le contrôle des conditions de soins dans les établissements
La CDSP visite au moins deux fois par an les établissements de son ressort[30]. Au cours de ces visites, les patients qui le souhaitent peuvent s’entretenir avec ses membres pour leur faire part des aspects de leur prise en charge qui les questionnent, de leur situation juridique ou des atteintes aux libertés dont ils estiment être victimes. Ces entretiens, qui méritent d’y consacrer le temps nécessaire, s’ajoutent aux multiples tâches que doit accomplir la CDSP dans un temps restreint. Parmi celles-ci, la commission doit vérifier si les conditions de prise en charge des patients respectent leurs libertés individuelles et leur dignité. Pour cela, les membres visitent tous les espaces des établissements, y compris ceux prévus pour l’isolement. Ils vérifient les conditions matérielles d’accueil : équipement des chambres, état des locaux et des équipements, qualité des repas, sécurité des patients, accès des patients aux différents espaces, restrictions imposées aux malades et leur fondement, etc. Pour l’accomplissement de cette tâche, les établissements sont tenus de leur donner toutes facilités d’accès à l’ensemble des bâtiments de soins. Les membres ont également accès au registre des hospitalisations, aux dossiers administratifs des malades et, uniquement pour les médecins membres de la commission[31], aux données médicales nécessaires à l’accomplissement de leur mission. Lorsqu’ils consultent le registre des hospitalisations, les membres doivent non seulement vérifier les informations y figurant, mais également s’assurer que les mentions prescrites par la loi sont présentes[32].
En dehors du registre des hospitalisations, les membres de la CDSP peuvent consulter le registre des mesures d’isolement et de contention[33]. Cette possibilité introduite par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé[34] a été maintenue lors de la réécriture des dispositions relatives à ces pratiques[35]. Ce registre n’est présenté aux membres de la commission qu’à leur demande, ainsi qu’au Contrôleur général des lieux de privation de liberté ou à ses délégués et aux parlementaires[36]. L’exploitation du registre est parfois source de difficultés : problématiques d’accès à la consultation numérique ; éléments manquants au sein du registre en raison d’une construction informatique incomplète ; durées des mesures nécessitant des calculs fastidieux selon le logiciel utilisé[37]. À l’issue de la consultation de ces registres, la CDSP peut formuler des observations ou demander des informations complémentaires auprès de l’établissement ou des soignants[38]. Aucun texte ne prévoit une articulation entre la CDSP et le CGLPL. Pourtant, certaines commissions ont saisi l’occasion de s’associer au CGLPL en vérifiant auprès des établissements qu’ils ont tiré les conséquences des observations émises par ce dernier[39]. Outre le contrôle des situations individuelles et des conditions de prise en charge des malades, la CDSP statue sur les modalités d’accès au dossier médical des patients admis en soins psychiatriques sans consentement[40]. Au terme de leur visite et de l’examen des situations individuelles, ces commissions peuvent exercer les pouvoirs dont elles disposent.
III. Les pouvoirs des commissions départementales des soins psychiatriques
Le législateur a doté les CDSP de pouvoirs ayant pour objet la protection des libertés des personnes hospitalisées sous contrainte. Ces pouvoirs sont variables en fonction du fondement de la mesure de soins (A), mais leur exercice semble limité (B).
A. Un pouvoir variable selon le fondement de la mesure de soins
Les conditions d’admission fondent juridiquement la mesure. Ainsi, le régime des soins dit à la demande d’un tiers (SDT) est applicable aux personnes nécessitant des soins et dans l’incapacité de consentir à ces derniers[41]. Le régime des soins à la demande du représentant de l’État (SDRE) vise les personnes qui nécessitent des soins, et dont le comportement compromet la sûreté des personnes ou porte gravement atteinte à l’ordre public[42]. Cette admission relève d’une compétence majoritairement préfectorale, mais qui est partagée avec l’autorité judiciaire lorsque l’intéressé fait l’objet d’une déclaration d’irresponsabilité pénale. Au terme de l’examen de la situation d’une personne admise sous le régime des SDT, la CDSP peut saisir le directeur d’établissement par lettre recommandée avec accusé de réception[43] aux fins de prononcer la mainlevée de la mesure. Ce dernier doit s’exécuter[44] et informer la commission de la date de levée de la mesure. Pour les personnes admises en SDRE, la CDSP peut saisir le préfet du département (ou, à Paris, le préfet de police) ou le procureur de la République de la situation de ces personnes[45]. Dans tous les cas, la commission peut saisir le JLD territorialement compétent pour qu’il prononce la mainlevée de la mesure de soins de la personne dont elle a examiné la situation[46]. Les avis, observations ou recommandations émises par la CDSP lors de ses visites, n’ont pas de pouvoir contraignant.
B. Un pouvoir peu exercé
Les commissions ne s’affichent pas en autorités de sanction, mais en autorités indépendantes d’observation et de dialogue. Elles contrôlent non seulement la légalité de la mesure, mais également, au regard de leur composition majoritairement médicale, l’opportunité des soins non consentis. En fonction des irrégularités constatées, elles privilégient le dialogue à la demande de levée de la mesure. Y compris lorsqu’elles constatent des atteintes patentes aux droits, libertés et dignité des malades, les CDSP ne semblent pas pleinement user de ce pouvoir de solliciter la levée des mesures auprès du directeur d’établissement ou auprès du juge[47]. Les raisons sont obscures, mais il est possible qu’elles s’inscrivent dans une volonté de maintenir un dialogue apaisé aussi bien avec les institutions qu’avec les soignants.
Les CDSP sont en outre mal connues des personnes soignées sous contrainte comme des professionnels de santé. Les tâches qu’elles doivent accomplir sont nombreuses et peu valorisées. Tant par leur composition qui comprenait un magistrat, que par leurs missions, ces commissions s’inscrivaient, à leur origine, comme un élément important de la surveillance des atteintes portées aux libertés et à la dignité des personnes soignées sous contrainte. Depuis la loi n° 2007-1545 du 30 octobre 2007 instituant un Contrôleur général des lieux de privation de liberté[48] (CGLP), qui visite également les établissements de soins psychiatriques, et la réforme du 5 juillet 2011[49], qui impose au juge des libertés et de la détention (JLD)[50] de contrôler périodiquement toutes les hospitalisations psychiatriques non consenties qui se prolongent au-delà d’une certaine durée, le rôle effectif des CDSP est devenu peu lisible, même si une certaine complémentarité existe. Les rapports annuels des commissions sont riches d’informations. Ils donnent un éclairage départemental pertinent sur la pratique des soins psychiatriques, mais demeurent insuffisamment exploités. L’efficience des CDSP est ainsi malaisée à déterminer, d’abord parce qu’aucune sanction n’est prévue dans les cas où elles n’accompliraient pas leurs tâches (nombre de visites par établissement non effectué, réclamations sans réponse, ou réunions non convoquées), ensuite parce que les observations qu’elles peuvent émettre n’ont aucune valeur contraignante, enfin parce qu’elles utilisent très peu leur pouvoir de mainlevée des mesures de soins lors d’atteintes aux libertés et à la dignité des personnes soignées. Comme l’a souligné le CGLPL sur ce dernier aspect, « l’éviction des magistrats de ces commissions porte une atteinte grave à l’équilibre des CDSP puisque dorénavant, elles seront composées en majorité de médecins, circonstance qui est de nature à compromettre leur efficacité »[51]. Les CDSP sont des instances qui mériteraient de bénéficier d’une articulation textuelle avec les autres autorités impliquées dans la surveillance des soins psychiatriques et œuvrant pour la protection des droits et libertés, comme le CGLPL ou le juge des libertés et de la détention. La transmission systématique au CGLPL des rapports émis par les CDSP pourrait les inciter à une meilleure complétude. Actrices de terrain, elles pourraient être désignées pour vérifier l’application des recommandations émises par le CGLPL. Elles pourraient également organiser une réunion d’échange avec le juge à l’issue de leur visite d’établissement pour l’éclairer sur les conditions de soins.
[1] JO n°0155 du 6 juillet 2011
[2] JO du 30 juin 1990
[3] CSP, art. L.3222-5
[4] JO du 24 mars 2019, texte n°2
[5] CSP, art. L.3223-2, al.4
[6] CSP, art. R. 3223-2, al.1
[7] CSP, art. R. 3223-7
[8] CSP, art. R. 3223-1
[9] CSP, art. R. 3223-3
[10] CSP, art. R. 3223-4, al.3
[11] CSP, art. L. 3223-2, al.5
[12] CSP, art. R. 3223-5
[13] Directeur d’établissement (CSP, art. L.3212-5 et R. 3223-8, I, 1°) ou préfet (CSP, art. R.3223-8, I, 2°)
[14] V., CSP, art. L.3212-5, L.3212-7, L.3213-1 et L.3213-3.
[15] Cass. 1re civ., 18 janvier 2023, n° 21-21.370, note K. Sferlazzo, Revue Droit&Santé, n°112, 2023.341.
[16] Cass. 1re civ., 24 avril 2024, n° 23-18.590.
[17] CSP, art. L.3212-1, II, 2°
[18] CSP, art. R.3223-8, II.
[19] A. Mondoloni, M. Buard, J. Nargeot, M.-N. Vacheron, « Le péril imminent dans la loi du 5 juillet 2011 : quelles implications sur les soins ? », L’encéphale, vol.40, 2014, p. 468.
[20] M. Coldefy, T. Tartour, C. Nestrigue, « De l’hospitalisation aux soins sans consentement en psychiatrie : premiers résultats de la mise en place de la loi du 5 juillet 2011 », IRDES, Questions d’économie de la Santé, n° 205 janvier 2015, p.3.
[21] A. Monnier, Étude de l’UNAFAM : La pratique des commissions départementales des soins psychiatriques au service du respect des droits fondamentaux en psychiatrie vue à travers leurs rapports annuels d’activité, mars 2021, p.4. Disponible à l’adresse : www.unafam.org
[22] Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques.
[23] A. Monnier, étude de l’UNAFAM, précit., p.7 et 40.
[24] A. Monnier, étude de l’UNAFAM, précit., p.6.
[25] Cass. 1re civ., 18 déc. 2014, n°13-26816.
[26] A. Monnier, étude de l’UNAFAM, précit., p.5.
[27] Le contrôle facultatif est toujours possible mais nécessite l’intervention de la personne ou d’un tiers pour saisir le juge judiciaire.
[28] A. Monnier, étude de l’UNAFAM, précit., p.9 et 10.
[29] CSP, art. L.3223-1, 2°.
[30] CSP, art. R.3223-6.
[31] CSP, art. R.3223-6, al.3.
[32] CSP, art. L.3223-1, 5°.
[33] CSP, art. L.3222-5-1, III, al.1
[34] JO n°0022 du 27 janvier 2016.
[35] Loi n° 2022-46 du 22 janvier 2022 renforçant les outils de gestion de la crise sanitaire et modifiant le code de la santé publique, JO n°0019 du 23 janvier 2022.
[36] CSP, art. L3222-5-1, III, al.1.
[37] V. A. Monnier, étude de l’UNAFAM, précit., p.12 à 16.
[38] CSP, art. L. 3223-1, al.2.
[39] V. A. Monnier, étude de l’UNAFAM, précit., p.32 et 33.
[40] CSP, art. L. 3223-1, 8°.
[41] CSP, art. L. 3212-1
[42] CSP, art. L. 3213-1.
[43] CSP, art. R. 3223-9
[44] CSP, art. L. 3212-9, 1°.
[45] CSP, art. L. 3223-1, 4°.
[46] CSP, art. L. 3223-1, 7°.
[47] V. A. Monnier, étude de l’UNAFAM, précit., p. 37 et s.
[48] JO n°253 du 31 octobre 2007, texte n°1
[49] Loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, JO n°0155 du 6 juillet 2011, texte n°1.
[50] À compter du 1er septembre 2024, le juge des libertés et de la détention ne sera plus le seul juge désigné pour contrôler les mesures de soins psychiatriques non consentis. La loi n° 2023-1059 du 20 novembre 2023 d’orientation et de programmation du ministère de la justice 2023-2027 (JO n°0269 du 21 novembre 2023, texte n°2) a élargi ce contrôle aux magistrats du siège du tribunal judiciaire (Décret d’application n° 2024-570 du 20 juin 2024 (JO n°0146 du 22 juin 2024, texte n°22)).
[51] CGLPL, Soins sans consentement et droit fondamentaux, Dalloz, 2020, p. 138.